Approche actuelle dans le traitement de l’hypercholestérolémie

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Les réglementations alimentaires et les changements de mode de vie sont la principale approche dans le traitement de l’hyperlipidémie. Cependant, cette approche échoue souvent à fournir les taux de lipides sanguins souhaités. Dans de nombreux cas, la pharmacothérapie vient au premier plan. Avant de commencer le traitement ; Le profil lipidique et les facteurs de risque doivent être évalués, les taux de lipides cibles souhaités doivent être déterminés en tenant compte des facteurs de risque et l’adaptation aux changements de régime alimentaire et de mode de vie doit être assurée.

Bien que l’efficacité des traitements hypolipidémiants ait été démontrée avec des preuves solides, le taux d’utilisation des médicaments contre le cholestérol est encore faible et les valeurs cibles ne peuvent être atteintes que chez 50 % des patients utilisant des médicaments (1). Les raisons peuvent être une dose insuffisante, le non-respect des directives, des effets secondaires et la non-observance du patient. Le clinicien a 3 options pour atteindre l’objectif. Ces ; doses élevées avec l’ancienne statine, l’utilisation de médicaments combinés (tels que l’ézétimibe) ou l’utilisation de nouvelles statines puissantes. Il est recommandé de commencer par une statine à faible dose et de l’augmenter progressivement. Une réduction de 6 % du LDL-cholestérol peut être obtenue en augmentant la dose de statine de 2 fois, de sorte que cette méthode peut être une option pour 10 % des patients cibles. La thérapie combinée peut être une option pour les personnes atteintes de dyslipidémie mixte. L’association de fibrates et de statines est efficace, mais cette association n’est pas souhaitable en raison du risque de myopathie. Il a été démontré que les fibrates réduisent les niveaux de TG et augmentent le cholestérol HDL. Par conséquent, il existe des preuves que les fibrates réduisent les taux de maladies cardiovasculaires dans les cas de taux bas de HDL et de taux élevés de TG, mais les preuves ne sont pas aussi positives dans les cas de taux élevés de LDL (2,3). En association, le risque est plus élevé avec le gemfibrozil qu’avec les fénofibrates (4). Niacine + statine semble être la combinaison appropriée en cas de cholestérol LDL élevé et de cholestérol HDL bas. En plus des statines, l’utilisation de l’ézétimibe, un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, a entraîné une réduction de 12 à 14 % des taux de cholestérol LDL.

En 1994, les résultats de l’étude 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), qui peut être considérée comme une référence pour les statines, sont publiés. Dans cette étude, 4444 patients coronariens ont été examinés et il a été démontré que le traitement par statine non seulement réduit la fréquence des événements cardiovasculaires, mais augmente également la survie (5).

Il existe actuellement six substances actives différentes dans ce groupe : la simvastatine, la lovastatine, la fluvastatine, la pravastatine, l’atorvastatine et la rosuvastatine. La cérivastatine a été retirée du marché en raison du risque élevé de myopathie. Les profils d’efficacité et d’innocuité de ces médicaments sont très proches l’un de l’autre. Les doses cliniques utilisées pour chacun entraînent une réduction similaire du cholestérol LDL. Aux doses conventionnelles, les statines provoquent une diminution de 15 à 30 % du cholestérol total, une diminution de 20 à 60 % du cholestérol LDL, une diminution de 10 à 20 % des triglycérides et une augmentation de 5 à 10 % du cholestérol HDL.

En fait, les recommandations sur la pharmacothérapie varient d’un pays à l’autre. En Angleterre, il est utilisé en prévention secondaire pour réduire les événements ischémiques chez les patients athéroscléreux, et il est également recommandé en prévention primaire chez les patients asymptomatiques avec un cholestérol total de 194 mg/dl ou avec un risque de développer une maladie coronarienne supérieure à 30 % en 10 années. Aux États-Unis, le traitement par statine est recommandé pour toute personne présentant un risque de maladie coronarienne de 10 % ou plus dans 10 ans et un cholestérol LDL > 100 mg/dl. Dans le rapport de l’OMS, les statines, les antihypertenseurs et l’aspirine à faible dose sont recommandés pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires, suggérant ainsi une réduction de 50 % des taux de mortalité et d’invalidité.

Des études ont montré qu’une diminution de 1 % du cholestérol LDL est associée à une diminution de 1 % des maladies cardiovasculaires, mais qu’une augmentation de 1 % du cholestérol HDL est associée à une diminution de 3 % des maladies cardiovasculaires (6).

Les effets positifs des statines ont conduit le US National Survival Institute à mettre en œuvre un programme d’orientation appelé National Cholesterol Education Program (NCEP ATP) en 1985. Alors que l’ATP-I comportait des recommandations sur la prévention primaire, l’ATP-II, qui a été renouvelée à la lumière des données scientifiques obtenues, recommandait un traitement plus intensif chez les patients du groupe à haut risque, et l’ATP-III ciblait un traitement agressif hypocholestérolémiant et abaissant le LDL valeurs de cholestérol dans certains groupes de patients.

L’ATP-II ciblait une thérapie hypocholestérolémiante plus agressive et abaissait les valeurs de cholestérol LDL chez les patients à haut risque. Le groupe le plus à risque est celui des personnes atteintes de maladie coronarienne ou de maladies équivalentes. Les maladies athéroscléreuses non coronariennes (maladie artérielle périphérique, sténose symptomatique ou supérieure à 50 % des artères carotides, etc.) et le diabète sucré, considérés comme équivalents à la maladie coronarienne, font également partie du groupe à haut risque. Les valeurs cibles de cholestérol recommandées par l’ATP-III selon les groupes à risque sont données dans le tableau 1.

Des études après la publication de l’ATP-II ont conduit à la préparation de l’ATP-III, qui recommande des approches plus agressives de réduction du cholestérol. Des études particulièrement récentes suggèrent que les cibles d’ATP-III sont également insuffisantes dans certains groupes de patients. Bien que les cibles de cholestérol de l’ATP-III soient généralement adoptées, on pense qu’un traitement plus agressif devrait être appliqué, en particulier chez les patients à haut risque présentant un faible taux de cholestérol HDL. Tout d’abord, de meilleurs résultats cliniques peuvent être obtenus en abaissant le cholestérol LDL plus que les recommandations du NCEP ATP III chez les patients à haut risque. Étude sur la protection cardiaque (SPH) (7). Plus tard aussi Évaluation de la pravastatine ou de l’atorvastatine et traitement des infections – Thrombolyse dans l’infarctus du myocarde 22Avec l’étude (PROVE IT-TIMI 22), il a été recommandé de réduire l’objectif de cholestérol LDL sous la limite de 70 mg/dl chez les patients à haut risque.[6] Dans les deux études, il a été observé que le cholestérol LDL et le risque d’événements cardiovasculaires étaient en relation linéaire, et le risque d’événements cardiovasculaires diminuait à mesure que le cholestérol LDL diminuait. Selon ces études, il n’y a pas de point limite où une réduction supplémentaire du cholestérol LDL n’apporterait pas d’avantage supplémentaire. L’étude TNT, dont les résultats ont été annoncés récemment, a également confirmé les résultats de ces deux études.[9] . Les cibles de traitement ATP III interprétées selon des données cliniques récentes sont présentées dans le tableau 2. Par rapport aux recommandations initiales de l’ATP-III, les valeurs cibles de LDL-cholestérol dans ce tableau et le seuil de mise en route d’un traitement pharmacologique semblent plus bas. Le taux de cholestérol LDL recommandé chez les patients à haut risque est inférieur à 100 mg/dl. Cependant, des données récentes suggèrent que 70 mg/dl est une meilleure cible, en particulier dans le groupe de patients à très haut risque. Si la valeur du cholestérol LDL est inférieure à 100 mg/dl chez un patient à haut risque, l’utilisation de statines pour la ramener en dessous de 70 mg/dl est une option thérapeutique appropriée. Si un patient à haut risque a un taux élevé de triglycérides ou un faible taux de cholestérol HDL, l’ajout de fibrate ou d’acide nicotinique au traitement par statine est approprié. Chez les patients du groupe à risque intermédiaire, la cible recommandée de cholestérol LDL est inférieure à 130 mg/dl, alors que les données montrent que des valeurs inférieures à 100 mg/dl peuvent être considérées comme la cible chez ces patients. Dans ce groupe, l’administration d’un traitement par statine à ceux dont le taux de cholestérol LDL est compris entre 100 et 130 mg/dl afin d’atteindre des valeurs de cholestérol LDL inférieures à 100 mg/dl est une approche soutenue par des études récentes. Si un traitement par statine est initié chez un patient à risque élevé ou intermédiaire, la dose de traitement doit être telle qu’elle puisse fournir une réduction de 30 à 40 % par rapport aux taux de cholestérol LDL de base. Chez les patients à faible risque, les cibles de cholestérol LDL sont les mêmes que celles de l’ATP III.

Les doutes sur l’innocuité des statines ont augmenté récemment, lorsque des recommandations agressives de thérapie lipidique sont apparues. Les effets secondaires des statines se concentrent davantage sur le foie et les muscles. Cependant, cet effet secondaire est dose-dépendant et réversible. Il n’y a aucune preuve qu’ils augmentent les maladies hépatiques existantes, mais leur utilisation est toujours contre-indiquée dans la cholestase et les maladies hépatiques actives. Des myalgies et de la fatigue peuvent être observées chez 2 à 7 % des patients, et une myopathie associée à une sensibilité musculaire, une faiblesse et une augmentation de la créatinine kinase plus de 10 fois est observée à un taux de 0,01 à 0,5 % (10). Très rarement (0,15 cas mortels sur 1 million d’utilisations), une élévation excessive des CPK peut entraîner une nécrose musculaire, une insuffisance rénale due à une myoglobinurie et une rhabdomyolyse caractérisée par une rhabdomyolyse. L’atorvastatine, la lovastatine et la simvastatine sont principalement métabolisées par la voie du cytocrome P 450 3A4. Lorsqu’il est utilisé avec des médicaments tels que le fibrate, la cyclosporine, les antibiotiques macrolides, la digoxine, la warfarine, qui sont métabolisés par cette voie, le risque d’effets secondaires augmente et des réactions médicamenteuses importantes peuvent survenir(4). Étant donné que la rosuvastatine n’utilise pas cette voie, elle a moins d’effets secondaires.

Des études épidémiologiques ont suggéré que les statines augmentent l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, mais l’étude HPS a révélé le contraire. Il y avait une diminution de 25% de l’incidence du premier accident vasculaire cérébral chez les patients utilisant la simvastatine (7). Une protéinurie transitoire légère a été détectée pendant le traitement par statine. On pensait que cela était lié à l’effet pharmacologique des statines sur la fonction tubulaire rénale proximale(11). Son incidence est inférieure à 5 % et elle n’a pas été associée à une insuffisance rénale.

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