Hystérectomie laparoscopique et abdominale dans les indications bénignes

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INTRODUCTION L’hystérectomie laparoscopique offre une hospitalisation plus courte, moins de perte de sang peropératoire, moins de douleur postopératoire, une récupération plus rapide et des taux d’infection plus faibles, mais ses taux d’application sont encore bien inférieurs à ceux de l’hystérectomie abdominale.[1] . Aux États-Unis, 54,2 % des hystérectomies ont été réalisées par voie abdominale en 2010, alors que seulement 8,6 % ont été réalisées par laparoscopie.[2] . La situation n’est pas différente dans notre pays. Même dans nos principaux centres de chirurgie laparoscopique, les taux d’hystérectomie abdominale sont bien plus élevés que l’hystérectomie laproscopique.[3] . Ceci peut s’expliquer par le taux plus élevé de complications majeures, notamment urinaires, dans l’approche laparoscopique et par la courbe d’apprentissage plus longue de l’hystérectomie laparoscopique. Selon les résultats de la revue Cochrane de 2015, qui a évalué l’approche chirurgicale la plus appropriée pour l’hystérectomie dans les indications bénignes, l’hystérectomie vaginale est supérieure aux approches abdominales et laparoscopiques et devrait être le premier choix. Une approche laparoscopique peut être recommandée pour éviter une hystérectomie abdominale chez les patientes pour lesquelles l’hystérectomie vaginale ne convient pas, mais il convient de tenir compte du fait que l’hystérectomie laparoscopique est associée à davantage de complications des voies urinaires.[4] . Contrairement aux méta-analyses, il existe également de grandes séries d’études rapportant que l’hystérectomie laparoscopique n’augmente pas le taux de complications majeures chez les mains expérimentées [5, 6]. Dans cet article, nous présentons 253 cas totaux d’hystérectomie abdominale et laparoscopique réalisés pour des indications bénignes dans notre clinique. Le but de cette étude est d’évaluer les taux de complications lors de l’hystérectomie abdominale et laparoscopique. MATÉRIELS et MÉTHODES : Entre janvier 2011 et décembre 2013, 437 patientes ayant subi une hystérectomie à la clinique de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital de formation et de recherche Dr Sadi Konuk de Bakırköy ont été examinées rétrospectivement. 112 patientes ayant subi une hystérectomie pour cause de malignité, 2 patientes ayant subi une hystérectomie par césarienne en raison d’un saignement post-partum, 47 patientes ayant subi une hystérectomie vaginale assistée supracervicale et laparoscopique et 23 patientes dont les dossiers étaient incomplets ont été exclues de l’étude. Tous les dossiers originaux des patients, les dossiers d’anesthésie et les notes d’opération ont été analysés. L’âge, le poids, la taille, la parité, l’état ménopausique, les césariennes et autres antécédents de chirurgie abdominale, ainsi que les indications d’hystérectomie ont été enregistrés. Les principaux critères de jugement ont été déterminés comme la durée de l’opération, le taux de complications majeures, le taux de chute d’hémoglobine postopératoire et la durée d’hospitalisation. Aucune mesure objective n’a été effectuée pour indiquer la perte de sang peropératoire estimée. Par conséquent, la diminution postopératoire de l’hémoglobine a été prise en compte pour l’évaluation du profil hémorragique. Le temps opératoire a été défini comme le temps entre la première incision cutanée et la fermeture complète de l’incision. Pour les valeurs d’hémoglobine, les mesures ont été enregistrées 12 heures avant et 24 heures après l’opération. La période allant de la date de l’opération à la date de sortie a été considérée comme la durée du séjour hospitalier. La céfazoline 1 g IV a été administrée à tous les patients 1 heure avant l’opération, et la même dose a été répétée à la 12ème heure postopératoire. Pour la prophylaxie de la thromboembolie, de l’énoxaparine 0,4 ml SC a été administrée 8 heures avant l’opération et poursuivie à intervalles de 24 heures tout au long de l’hospitalisation. Les analyses statistiques ont été effectuées avec le progiciel NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, États-Unis). En plus des méthodes statistiques descriptives (moyenne, écart type) dans l’évaluation des données, le test t indépendant est utilisé dans la comparaison de groupes appariés, le test t apparié dans l’évaluation des variables préopératoires et postopératoires, Mann- Test U de Whitney dans les paramètres qui ne montrent pas de distribution normale, le chi carré et, le cas échéant, dans la comparaison de données qualitatives. Le test de réalité de Fisher a été utilisé partout. La signification a été évaluée aux niveaux p <0,01 et p <0,05. Procédure d’hystérectomie : Dans notre clinique, les techniques d’hystérectomie laparoscopique totale et d’hystérectomie abdominale totale sont appliquées à tous les patients comme décrit ci-dessous. Procédure TLH : L’abdomen est pénétré à partir du milieu de l’ombilic avec une technique fermée et à un angle de 90 degrés, et après avoir créé un pneumopéritoine, un port de 10 mm (trocart de 10 mm ; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) est entré depuis l’ombilic pour la caméra. Trois ports de 5 mm (Ethicon Endo-Surgery), dont deux à 2 cm médiaux par rapport à l’épine iliaque antéro-supérieure et un suprapubien, sont pénétrés sous vision directe. Pour les manipulations utérines, le manipulateur utérin de Clermont-Ferrand (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne) est placé. L’opération commence par brûler et couper les ligaments ronds avec un scalpel harmonique de 5 mm (Ethicon Endo-Surgery). Après que l’uretère soit retiré en ouvrant une fenêtre dans le ligament latum, ou que les uretères soient retirés uniquement de l’extérieur du péritoine — ZEYNEP KAMİL MEDICAL BULLETIN 2016;47:3; – VOLUME : 47 ANNÉE : 2016 ÉDITION : 3 est observé et le ligament infundibulopelvien ou ligament utéro-ovarien est coagulé et sectionné avec EnSeal (Ethicon Endo-Surgery). Le feuillet postérieur du ligament large est disséqué vers le ligament utéro-sacré. Le péritoine est ouvert devant l’utérus avec un scalpel harmonique ou un cautère bipolaire et des ciseaux et la vessie est retirée de l’avant du col vers le vagin. Une fois les artères utérines coagulées avec EnSeal et coupées, l’échantillon est retiré de la jonction cervico-vaginale en coupant avec un scalpel harmonique. Le brassard vaginal est fermé par laparoscopie avec une suture V-loc™ (Covidien, Dublin, Irlande). Procédure TAH : L’opération commence par pénétrer dans l’abdomen par une incision transversale ou médiane au-dessus de la symphyse, selon la taille de l’utérus. Après avoir exploré la cavité abdominale, les ligaments ronds sont coupés et attachés. Une fois le péritoine ouvert vers le ligament infundibulopelvien, les uretères bilatéraux sont identifiés soit depuis l’extérieur du péritoine, soit en pénétrant dans la zone rétropéritonéale. De même, une fenêtre est ouverte dans le ligament latum et les uretères sont retirés. Les ligaments utéroovariens ou infundibulopelviens sont coupés et liés. Une fois la vessie retirée de la face antérieure de l’utérus, les artères utérines sont coupées et ligaturées. Une fois l’échantillon retiré en pénétrant dans le vagin par l’avant ou le côté, le brassard vaginal est fermé en continu avec une suture résorbable de taille 1. RÉSULTATS : Un total de 253 patients, 151 avec TAH et 102 avec TLH, ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients était de 49 ± 7 (34-89) et l’indice de masse corporelle moyen était de 30 ± 4 (21-49). Il n’y avait pas de différence entre les groupes en termes de parité, de taux d’hémoglobine préopératoire, d’antécédents de césarienne et d’antécédents de chirurgie abdominale. L’indice de masse corporelle moyen dans le groupe TLH (32 ± 6) était plus élevé que dans le groupe TAH (29 ± 3) (p < 0,001). L’âge moyen et la proportion de patientes ménopausées étaient également significativement plus élevés dans le groupe TLH (p < 0,001) (Tableau 1). TAH n=151 TLH n=102 p Âge (y) 47 ± 4 52 ± 9 <0,001** IMC (kg/m2) 29 ± 3,2 32 ± 6,1 <0,001** Statut ménopausique 35 (23,2%) 64 (62,7% ) ) <0,001** Parité 3 ± 1,2 2,9 ± 1,9 0,964 C/S 15 (9,9 %) 9 (8,8 %) 0,768 Antécédents de chirurgie abdominale 15 (9,9 %) 17 (16,7 %) 0,114 Indication la plus courante dans les deux groupes chez les patientes ayant subi une hystérectomie, il s’agissait d’un léiomyome (65 %). Cependant, alors que le taux de léiomyomes dans le groupe TAH (82 %) était plus élevé que dans le groupe TLH (40 %), l’hyperplasie de l’endomètre, les polypes de l’endomètre, la dysplasie cervicale et les indications de masse annexielle étaient plus fréquentes dans le groupe TLH (Tableau 2). . TAH N=151 TLH N=102 Total N=253 p Léiomyome 123 (81,5 %) 41 (40,2 %) 164 (64,8 %) < 0,001** Saignement utérin anormal 17 (11,3 %) 15 (14,7 %) 32 (12,6 %) ) ) 0,420 Hyperplasie de l’endomètre 5 (3,3 %) 25 (24,5 %) 30 (11,9 %) < 0,001** Polype de l’endomètre 4 (3,9 %) 4 (1,6 %) 0,025* Dysplasie cervicale 5 (4,9 %) 5 (2 %) 0,01 ** Douleur pelvienne chronique 2 (1,3 %) 3 (2,9 %) 5 (2 %) 0,651 Masse annexielle 6 (5,9 %) 6 (2,4 %) 0,004** Prolapsus utérin 4 (2,6 %) 1 (1 %) 5 ( 2 %) 0,417 Abcès tubo-ovarien 2 (2 %) 2 (0,8 %) 0,162 La durée opératoire moyenne dans le groupe TAH (118 min, intervalle 60-240) était plus courte que dans le groupe TLH (131 min, intervalle 75-235 ) (p = 0,001 ). La diminution du taux d’hémoglobine au premier jour postopératoire était plus élevée dans le groupe TAH (p = 0,031). Cependant, il n’y avait pas de différence entre les groupes TAH (22 patients) et TLH (9 patients) en termes de nombre de patients nécessitant une transfusion (p = 0,171). La durée d’hospitalisation était significativement plus courte chez les patients ayant subi une TLH (p = 0,004) (Tableau 3). TAH TLH p Durée opératoire (min) 118 ± 25 131 ± 31 < 0,001** Durée d’hospitalisation (jours) 2,9 ± 1,2 2,5 ± 1,3 0,004** HB préopératoire (g/dL) 10,8 ± 1,5 11 ± 1,5 0,346 HB postopératoire (g /dL) 9,6 ± 1,4 10,2 ± 1,5 0,002** Baisse de l’HB postopératoire (%) 9,8 ± 8 7,4 ± 9,6 0,031* Poids utérin (g) 409± 360 200 ± 114 < 0,001** Chez 6 % des patientes ayant subi une TAH ( n = 9), 8 % (n = 8) de ceux ayant subi une TLH ont eu des complications majeures (p = 0,560). 5 des 8 complications majeures du groupe TLH appartenaient à la première année de notre étude. Des lésions intestinales sont survenues chez 6 patients, trois dans le groupe TAH et trois dans le groupe TLH. Une lésion intestinale dans le groupe TLH s’est produite lors de l’entrée abdominale par le point Palmer. Mini Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des cas TLH et TAH. * p < 0,05, ** p < 0,01 Tableau 2 : Indications dans les cas TLH et TAH. * p < 0,05, ** p < 0,01 Tableau 3 : Résultats opératoires et postopératoires dans les cas TAH et TLH. * p < 0,05, ** p < 0,01 — BULLETIN MÉDICAL ZEYNEP KAMİL 2016;47:3; – VOLUME : 47 ANNÉE : 2016 ÉDITION : 3 Le segment intestinal a été retiré et réparé par laparotomie et l’opération a été poursuivie par laparoscopie. Alors que l’une des deux autres lésions intestinales a été réparée par laparoscopie, l’autre lésion intestinale, vraisemblablement due à des lésions de cautérisation, n’a pas été détectée pendant l’opération, et ce patient a subi une laparotomie 4 jours après l’opération en raison d’une perforation sigmoïde. Bien qu’il y ait eu 3 infections de plaie et 1 déhiscence de plaie dans le groupe TAH, il n’y a eu aucune complication de plaie dans le groupe TLH. Cependant, 2 déhiscences de la coiffe vaginale et 2 saignements de la coiffe vaginale ont été constatés chez des patientes ayant subi une TLH. Deux patientes présentant une séparation vaginale de la coiffe avaient des antécédents de rapports sexuels précoces. Tandis que l’une d’elles était resuturée, l’autre, qui présentait un petit décollement, s’est refermée spontanément en 10 jours. Le taux total de complications urologiques était de 3 % dans les deux groupes. 6 d’entre elles étaient des lésions vésicales (4 dans le groupe TAH, 2 dans le groupe TLH), 2 étaient des fistules vésico-vaginales (1 dans le groupe TAH, 1 dans le groupe TLH). Il y avait des adhérences denses dans ces 6 cas. Les blessures à la vessie ont été réparées en peropératoire et surveillées par l’insertion d’un cathéter de Foley pendant 8 à 10 jours, en fonction de l’étendue de la blessure. Alors que ces patientes se sont rétablies sans complications, deux cas de fistule vésico-vaginale se sont fermés spontanément après 2 mois de cathétérisme. Il n’y avait aucune lésion urétérale dans les deux groupes. Les taux de complications totaux n’étaient pas non plus différents entre les groupes (p = 0,610) (Tableau 4). TAH n = 151 TLH n = 102 p Complications majeures Lésion de la vessie 4 2 1,0 Fistule vésico-vaginale 1 1 1,0 Lésion intestinale 3 3 0,688 Déhiscence incisionnelle 1 1,0 Déhiscence de la coiffe vaginale 2 0,162 Complications mineures Infection de la plaie 3 0,275 Saignement de la coiffe vaginale 2 0,162 Complications totales 12 10 0,610 Il a été observé que 12 % (12 patients) des patients ayant subi une TLH ont été convertis en laparotomie. Des problèmes respiratoires sont survenus chez 4 de ces patients, qui étaient obèses morbides, après pneumopéritoine et position de Trendelenburg, et une laparotomie a été réalisée sur recommandation d’anesthésie. La laparotomie a été transformée chez 4 des 8 patients restants en raison d’adhérences denses, 3 en raison d’une mauvaise vision due à un léiomyome bas et 1 en raison d’un saignement incontrôlable. DISCUSSION Les résultats de notre étude montrent que l’hystérectomie laparoscopique totale est une intervention chirurgicale qui peut être réalisée en toute sécurité avec des taux de complications similaires à l’hystérectomie abdominale totale. La principale préoccupation de l’hystérectomie laparoscopique est l’augmentation des taux de complications des voies urinaires rapportées dans certaines études [7, 8]. Parmi celles-ci, l’étude eVALuate, qui comprenait deux études randomisées multicentriques parallèles, a rapporté que l’hystérectomie laparoscopique était associée à davantage de complications majeures et à une durée opératoire plus longue que l’hystérectomie abdominale.[7] . Les différences les plus significatives en matière de complications dans cette étude étaient les hémorragies majeures et les lésions des voies urinaires. D’autre part, la réalisation d’une hystérectomie par laparoscopie a entraîné moins de douleur postopératoire, un séjour à l’hôpital plus court, une récupération plus rapide et une amélioration rapide des indicateurs de qualité de vie à court terme. Cependant, l’étude eVAluate a inclus 43 gynécologues ayant une expérience variable en matière d’hystérectomie laparoscopique, ce qui peut entraîner des taux de complications élevés, et a été critiquée pour ne pas avoir pris en compte l’expérience des chirurgiens dans les analyses.[9] . De même, Aarts et al., dans leur revue Cochrane évaluant 13 essais contrôlés randomisés portant sur 2 140 femmes, ont conclu que même si le retour à l’activité normale avait été plus rapide dans le groupe soumis à une hystérectomie laparoscopique, il y avait davantage de lésions des voies urinaires (RC 2,4, IC à 95 % 1.2-4.8).[4] . Cependant, les études de cette revue contiennent des preuves de faible qualité. Certaines études indiquent également que le taux de complications de l’hystérectomie laparoscopique n’est pas différent de celui de l’approche abdominale. Donnez et al., dans leur étude comparant l’hystérectomie laparoscopique aux approches abdominales et vaginales, ont conclu que chez des mains expérimentées, l’approche laparoscopique n’était pas associée à une augmentation des complications majeures.[6] . Dans cette étude, toutes les hystérectomies laparoscopiques ont été réalisées par une équipe expérimentée qui a réalisé en moyenne 200 hystérectomies laparoscopiques par an, et le taux de complications majeures s’est avéré être de 0,51 %. De même, alors que Karaman et al. ont signalé 1 % de complications majeures dans 1 120 hystérectomies vaginales et hystérectomies laparoscopiques assistées par laparoscopie, il n’a été signalé aucune complication du système urinaire.[5] . Dans notre étude, notre taux de complications majeures dans le groupe hystérectomie laparoscopique était de 8 %. Bien que ce taux soit considérablement plus élevé que ce que rapportaient Donnez et al. et Karaman et al., il est généralement compatible avec d’autres études de la littérature [7, 10-12]. Tableau 4 : Complications majeures et mineures dans les cas TAH et TLH. — BULLETIN MÉDICAL ZEYNEP KAMIL 2016;47:3; – VOLUME : 47 ANNÉE : 2016 NUMÉRO : 3 Notre taux de complications urologiques (3 %) chez les patientes ayant subi une hystérectomie laparoscopique est comparable à d’autres études [11, 13-15] et n’est pas différent de celui des patientes ayant subi une hystérectomie abdominale. De plus, nos taux de complications majeures étaient similaires dans les deux groupes. Dans notre groupe d’étude, des complications de plaie n’ont été observées que chez 4 patientes obèses après une hystérectomie abdominale. Alors que 3 (1,9%) patientes ayant subi une hystérectomie abdominale ont développé une cellulite au niveau de la plaie, 1 patiente a été réopérée au 4ème jour postopératoire en raison d’une déhiscence. Dans une étude américaine portant sur l’infection des plaies après une hystérectomie, portant sur près de 14 000 femmes hystérectomisées, le taux de cellulite postopératoire était de 1,6 %.[16] . Dans cette étude, les facteurs de risque les plus importants de complications des plaies étaient un indice de masse corporelle élevé et le diabète, ce qui concorde avec notre étude. Le taux de déhiscence de la coiffe vaginale après hystérectomie varie entre 0,3 % et 3,1 % et est plus fréquent après une hystérectomie laparoscopique qu’après une hystérectomie abdominale et vaginale [17-19]. Dans notre étude, une déhiscence de la coiffe vaginale n’était présente que chez 2 (2 %) patientes du groupe d’hystérectomie laparoscopique, ce qui concorde avec les études précédentes. Dans la littérature, les taux de conversion en laparotomie varient entre 0 % et 19 % (moyenne 3,5 %).[20] . Dans une étude néerlandaise, 1 534 hystérectomies laparoscopiques réalisées par 79 gynécologues en 1 an ont été évaluées de manière prospective et le taux de conversion en laparotomie s’est avéré être de 4,6 %.[20] . Dans cette étude, les raisons les plus importantes de conversion étaient une mauvaise vision et des problèmes de mobilité (68,6 %) et des saignements incontrôlés (14 %). Le taux de conversion dans notre étude était de 12 %, supérieur à la moyenne de la littérature. Les raisons les plus évidentes de conversion étaient des problèmes d’anesthésie dus à des raisons respiratoires chez les patients obèses et des troubles anatomiques dus à des adhésions et des léiomyomes situés dans le segment inférieur. Il a été rapporté à plusieurs reprises que la durée opératoire de l’hystérectomie laparoscopique est plus longue que celle de l’hystérectomie abdominale [7, 8, 21]. Dans notre étude, conformément à la littérature, la durée opératoire était plus longue dans le groupe hystérectomie laparoscopique (131 versus 118 min). Cependant, contrairement aux informations publiées dans la littérature générale, Karaman et ses collègues ont rapporté que la durée moyenne de l’opération pour une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie et une hystérectomie laparoscopique réalisée par un seul chirurgien était respectivement de 52 et 55 minutes.[5] . Dans cette étude, les auteurs ont rapporté que la durée de l’opération avait diminué de manière significative dans les 100 premiers cas, en lien avec la courbe d’apprentissage, et s’était stabilisée après 200 cas. Dans notre étude, la durée opératoire longue et les taux élevés de conversion en laparotomie peuvent s’expliquer par le fait que l’indice de masse corporelle moyen des patients du groupe TLH était supérieur à la limite d’obésité (IMC moyen 32 ± 6). De nombreuses études, y compris la nôtre, ont déjà rapporté que l’obésité est associée à des durées opératoires plus longues et à des taux accrus de conversion en laparotomie (20, 22, 23). L’un des avantages les plus importants de l’approche laparoscopique est une récupération rapide et une qualité de vie accrue par rapport à l’approche abdominale. Dans une étude dans laquelle un total de 59 patientes (27 hystérectomies laparoscopiques, 32 hystérectomies abdominales) ont été suivies pendant une moyenne de 4 ans, des scores de qualité de vie plus élevés ont été rapportés chez les patientes ayant subi une hystérectomie laparoscopique par rapport à l’hystérectomie abdominale.[24] . Dans leur méta-analyse de 27 essais contrôlés randomisés, Johnson et ses collaborateurs ont rapporté que le retour à l’activité normale était de 14 jours (IC à 95 % : 11,8-15,4) plus court chez les patientes ayant subi une hystérectomie laparoscopique que chez celles ayant subi une hystérectomie abdominale.[8] . Dans notre étude, nous ne disposions pas de données sur le délai de début d’une activité normale. Cependant, la durée d’hospitalisation, qui peut être un indicateur d’une guérison rapide, s’est avérée significativement plus courte chez les patientes ayant subi une hystérectomie laparoscopique que chez les patientes ayant subi une hystérectomie abdominale. Dans notre étude, aucun saignement intrapéritonéal nécessitant une réintervention n’a été observé chez aucun de nos patients des groupes TAH et TLH. Cependant, la diminution de l’hémoglobine à la 24ème heure postopératoire s’est avérée significativement plus élevée dans le groupe TAH. Les limites les plus importantes de notre étude sont sa nature rétrospective et la petite population étudiée. De plus, l’effet de l’expérience chirurgicale, qui peut avoir un impact sur tous les paramètres, n’a pas été déterminé dans notre étude. Toutes les opérations ont été réalisées par un spécialiste expérimenté et un assistant puisque notre hôpital est un hôpital de formation. Les résultats auraient pu être différents avec une équipe moins ou plus expérimentée. L’expérience de l’équipe chirurgicale devra être prise en compte dans les futures études sur ce sujet. Nous pensons que l’hystérectomie laparoscopique présente de nombreux avantages par rapport à l’hystérectomie abdominale. Entre des mains expérimentées, l’hystérectomie laparoscopique peut être réalisée en toute sécurité et constitue la technique la plus appropriée pour la majorité des patientes. Les résultats de notre étude confirment que les taux de complications de l’hystérectomie laparoscopique n’augmentent pas par rapport à l’hystérectomie abdominale. Bien que la durée opératoire soit plus longue, l’hystérectomie laparoscopique est associée à moins de pertes de sang et à une récupération plus rapide. En conséquence, l’approche laparoscopique doit être considérée comme le premier choix chez les patientes pour lesquelles l’hystérectomie vaginale ne convient pas. — BULLETIN MÉDICAL ZEYNEP KAMIL 2016;47:3; – VOLUME : 47 ANNÉE : 2016 ÉDITION : 3 RÉFÉRENCES 1. Osler M, Daugbjerg S, Frederiksen BL, Ottesen B : Masse corporelle et risque de complications après hystérectomie sur indications bénignes. Hum Reprod 2011 ; 26 : 1512-1518. 2. Wright JD, Herzog TJ, Tsui J, Ananth CV, Lewin SN, Lu YS, Neugut AI, Hershman DL : Tendances nationales dans la performance de l’hystérectomie en milieu hospitalier aux États-Unis. Obstet Gynecol 2013 ; 122 : 233-41. 3. 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Hystérectomie laparoscopique et abdominale dans les indications bénignes

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